Zamiast na dializę, wysłany do szpitala psychiatrycznego. 29-letni chory na cukrzycę Kacper zmarł

– Mnie tak boli serce. Ja wiedziałem, że Kacper kiedyś umrze na tę chorobę, ale nie w takich męczarniach. Wozili go jak wariata jakiegoś, zamiast go na dializę wziąć. Ciągle słyszę, tato, tato, boli… – mówi Sylwester Bucki, ojciec 29-letniego Kacpra. Na cmentarzu parafialnym w Milikowicach grób młodego mężczyzny tonie w kwiatach i zniczach, a rodzina pyta: gdzie jest dokumentacja z SOR-u świdnickiego szpitala, dlaczego zignorowano nasze prośby, dlaczego Kacper umierał w męczarniach?

Bliscy zmarłego postanowili głośno opowiedzieć o dramatycznych wydarzeniach z pierwszych dni września. W opowieści ojca i szwagierki padają zarzuty dotyczące leczenia na świdnickim SOR-ze, próby wypisania niekontaktującego pacjenta, niewykonania dializy oraz braku dokumentacji z pierwszych dwóch dób hospitalizacji.

​Kacper miał zaledwie 10 lat, gdy zdiagnozowano u niego cukrzycę typu 1. W związku z chorobą matki, opiekę nad nim przejął ojciec, Sylwester Bucki. Z czasem u 29-latka wystąpiły poważne powikłania, w tym niewydolność nerek wymagająca od dwóch lat dializowania trzy razy w tygodniu. Jak podkreśla rodzina, mimo ciężkiej choroby syn majsterkował, marzył o nauce gry na gitarze i zachowywał jasność umysłu. Wszystko zmieniło się na początku września.

​„Przywieźli go półprzytomnego, w pampersie, gołego”

​Kacper pozostawał pod opieką szpitala w Wałbrzychu i tam był dializowany w poniedziałki, środy i piątki. Według relacji bliskich, dramat rozpoczął się w poniedziałek, 31 sierpnia, gdy Kacper wrócił z dializ.

​– Wrócił w poniedziałek z dializy i wieczorem zaczął strasznie wymiotować. Pił wodę, nie wysikał się, tylko zwymiotował. Przez całą noc wymiotował. Rano o 8:30 dostał drgawek, padaczka go złapała. Przyciskałem go do łóżka i zadzwoniłem zaraz po pogotowie. Przyjechali, zabrali go do szpitala do Świdnicy. Był po spadku cukru. On wtedy traci kontakt, słowa plącze, zawsze tak było przy spadku cukru – opowiada Sylwester Bucki.

​Tego samego dnia wieczorem ojciec otrzymał telefoniczną informację, że Kacper jest wypisany i wraca ambulansem do domu. – Ja wtedy byłem w pracy, zadzwoniłem do syna Damiana, żeby szybko poszedł pod dom, bo przecież nikogo nie ma – opisuje Sylwester Bucki. Gdy pojazd pojawił się pod domem, stan 29-latka wywołał przerażenie. Brat Kacpra wyjął telefon i zaczął nagrywać. Na filmie widać nieprzytomnego mężczyznę leżącego w ambulansie w samym pampersie, okrytego jedynie folią termiczną.

Nagranie udostępnione i opublikowane za zgodą Sylwestra Buckiego:

​– Przecież on leżał kompletnie nieprzytomny! – mówi ojciec zmarłego. – Dostałem wcześniej przykazanie od pani doktor z wewnętrznego, że jak przywiozą go karetką w takim stanie, żeby go nie przyjmować, bo w domu go nie uratuję. On brał leki na ciśnienie, na padaczkę, a przez te wymioty wszystko zwracał. Nie zgodziłem się, żeby go zostawili to powiedziałem drugiemu synowi! Jakby złamał nogę, to bym go doglądał, ale on umierał! – relacjonuje pan Sylwester.

Ambulans odwiózł pacjenta z powrotem na Szpitalny Oddział Ratunkowy w Świdnicy.

​„Leżał na golasa na SOR-ze”

​Kolejnego dnia – w środę, 2 września – ojciec wraz ze szwagierką Kacpra Anną, udali się do szpitala. To, co tam zastali, opisują ze wzburzeniem.

​– Wchodzimy na salę obserwacyjną, a Kacper leży tam całkowicie goły. Na golasa, na widoku wszystkich, bez żadnego przykrycia! Przyniosłem mu dres, majtki, skarpetki. Był na tyle świadomy, że resztkami sił sam ten dres nałożył – opowiada pan Sylwester.

​– Idziemy do lekarza, a ten lekarz pyta nas: „Po co państwo przyjechali? Chłopak jest wypisany do domu!”. I zaczął nas straszyć! Powiedział, że jak go nie zabierzemy, to skieruje go do szpitala psychiatrycznego jako bezdomnego i że zgłosili na policję oraz do opieki społecznej, że my niby nie chcemy go przyjąć. Jakie bezdomne dziecko?! Przecież on miał dom, pokój, rodzinę, która się nim opiekowała od lat! – relacjonują krewni 29-latka.

​Kolejną kwestią, na którą wskazuje rodzina, jest brak dokumentacji medycznej z pierwszych dwóch dób.

– Lekarz twierdził, że Kacper został wypisany 1 września. Tylko że żadnej karty wypisowej ani dokumentów z wtorku i środy nam nie wydano! W papierach z OIOM-u wpisy zaczynają się nagle dopiero od czwartku, 3 września. Gdzie są dokumenty z pierwszych dwóch dób?! – pyta pani Anna. – Ja już 2 września mówiłem lekarzowi, żeby mi pokazał wypis, skoro chce Kacpra wyrzucić do domu. Nic nie dostałem do dzisiaj – mówi podczas rozmowy 22 września.

​Walka o dializę i skierowanie do szpitala psychiatrycznego

​Środa, 2 września, była dniem, w którym Kacper powinien bezwzględnie przejść kolejną dializę. Na co dzień procedury te realizowane były w Wałbrzychu. Rano ojciec zadzwonił do stacji dializ przy szpitalu im. Sokołowskiego w Wałbrzychu z informacją, że syn przebywa na SOR-ze w Świdnicy, więc transport wałbrzyski nie musi po niego przyjeżdżać do domu, zakładając, że świdnicki szpital zabezpieczy pacjenta na miejscu.

​Gdy jednak okazało się, że świdnicki SOR nie kieruje Kacpra na dializę, ojciec ponownie zatelefonował do Wałbrzycha.

​– Zadzwoniłem do lekarza do Wałbrzycha, a lekarz powiedział: „Proszę go natychmiast przywozić, zdializujemy go bez problemu”. Przekazaliśmy to w Świdnicy, ale żadnych działań nie było. Powtarzałem, że Kacper dzisiaj musi iść na dializę! Lekarka na SOR-ze powiedziała, że w Świdnicy dializ nie ma. Przecież stacja dializ jest zaraz obok szpitala! Wyszła pielęgniarka i tłumaczyła, że lekarka jest „dojezdna” i ona nie wie, że jest stacja dializ tuż obok – opowiada ojciec.

​Ojciec mówi wprost – zamiast na oddział nefrologii lub dializoterapię, świdnicki SOR skierował Kacpra transportem medycznym na „konsultację psychiatryczną” do szpitala w Wałbrzychu.

​– Pojechaliśmy do Wałbrzycha. Czekaliśmy kilka godzin na korytarzu, a jak zadzwoniłem do szpitala w Świdnicy, gdzie jest syn, to powiedzieli, że czeka na swoją kolej. Kiedy go przywieźli o 15:30, był przypięty pasami do noszy, rozebrany. Podniósł na mnie wzrok i jęczał: „Tato, tato, boli…”. Kręcił się z bólu, próbował się podnieść. Czekaliśmy na korytarzu jeszcze ze 40 minut – wspomina ojciec. – Kiedy weszli do gabinetu, mnie kazali zostać na korytarzu. Słyszałem krzyk syna, a potem ucichło. Potem się dowiedziałem, że lekarz dał Kacprowi zastrzyk na uspokojenie. Nie wiem, jaki to dokładnie był zastrzyk.

​Z relacji Sylwestra Buckiego wynika, że lekarz psychiatra w Wałbrzychu nie stwierdził żadnych podstaw do hospitalizacji na oddziale psychiatrycznym. Miał wskazać, że pacjent znajduje się w ciężkim stanie somatycznym i wymaga natychmiastowej opieki na SOR-ze, po czym nakazał przewieźć go z powrotem do Świdnicy. Ojciec wrócił do domu. I jak mówi – żałuje tego najbardziej na świecie.

​Kacper umarł

​W czwartek, 3 września rano, ojciec pojechał do świdnickiego szpitala, by dowiedzieć się, co dzieje się z synem. Wiadomość o stanie zagrożenia życia przekazano mu w sposób, który do dziś wywołuje w nim ogromny ból.

​– Pielęgniarka na SOR-ze po prostu podeszła i wręczyła mi reklamówkę z jego rzeczami. Przyniosła ubrania, kocyk i pyta: „Zabiera pan, czy oddajemy do depozytu?”. Zamarłem. Pytam przerażony: co się stało? A ona odpowiada: „Syn jest na OIOM-ie.”. Nikt do nas nie zadzwonił w nocy! Nikt nie powiadomił rodziny! – mówi pan Sylwester.

​Jak relacjonuje ojciec, na oddziale intensywnej terapii lekarka była zaskoczona, że rodzina nie otrzymała wcześniej żadnej informacji. To od niej miał się dowiedzieć, że dwukrotnie doszło do zatrzymania krążenia.

Stan 29-latka był już jednak krytyczny. W sobotę, 5 września o godzinie 16:30 Kacper Bucki umarł.

Ojciec wypis po zgonie syna otrzymał niemal natychmiast. Z opisu wynika, że 29-latek został przyjęty na oddział intensywnej terapii w stanie niewydolności wielonarządowej po dwukrotnym zatrzymaniu krążenia. Znajduje się tutaj również informacja o tym, że był obciążony chorobowo. Wyliczono m.in. niewydolność nerek w fazie dializoterapii. 29-latek do końca nie odzyskał świadomości.

​– Całą rękę miał czarną od siniaków, od szarpania. Zostawili go nago, wozili po psychiatrach i wymazali dwa dni z jego historii. Mnie tak boli serce. Ja wiedziałem, że Kacper kiedyś umrze na tę chorobę i to już długo nie potrwa, ale nie w takich męczarniach. Wozili go jak wariata jakiegoś, zamiast go na dializę wziąć. Nieprzykrytego, bez niczego. Ja cierpię tak jak i cierpiał mój syn… na moich oczach wykończyli mi syna – mówi ze szlochem Sylwester Bucki. – I wybaczyć sobie nie mogę, że nie jeździłem za nim krok w krok i nie patrzyłem lekarzom na ręce.

Co zrobi dyrekcja szpitala? 

​O wyjaśnienia, dotyczące postępowania medyków wobec Kacpra Buckiego i jego rodziny, zwróciliśmy się do dyrektora SP ZOZ w Świdnicy, Grzegorza Kloca. Pytaliśmy m.in. o podstawy medyczne decyzji wypisowych, powody braku konsultacji nefrologicznej, odmowy wykonania dializy, skierowania do szpitala psychiatrycznego, kwestię braku dokumentacji z dwóch dni leczenia na oddziale ratunkowym, stosowanie przymusu bezpośredniego oraz przyczyny niepoinformowania ojca o stanie zagrożenia życia syna.

​„Dyrekcja Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świdnicy traktuje wszelkie zgłoszenia nieprawidłowości i zastrzeżenia dotyczące jakości udzielanych świadczeń, bezpieczeństwa pacjentów oraz przestrzegania praw pacjenta z należytą powagą. Każde zdarzenie budzące uzasadnione wątpliwości może podlegać analizie zgodnie z wewnętrznym systemem zarządzania jakością i bezpieczeństwem” – czytamy w oświadczeniu, przekazanym zamiast odpowiedzi przez dyrektora szpitala Grzegorza Kloca.

​Szpital informuje, że w takich sytuacjach kadra zarządzająca przeprowadza rozmowy wewnątrzoddziałowe, analizuje zapisy monitoringu, weryfikuje dokumentację medyczną, a w sprawach wymagających wiedzy specjalistycznej powołuje lekarzy członków Komitetu Terapeutycznego.

Odnosząc się bezpośrednio do sprawy śmierci 29-latka, dyrekcja potwierdza wszczęcie wewnętrznych procedur: „Oświadczamy, że w przedmiotowym przypadku w ramach naszego Szpitala prowadzone jest postępowanie wyjaśniające z ustalaniem okoliczności hospitalizacji Pacjenta, ze szczegółową analizą procesu diagnostyczno-terapeutycznego pod kątem obowiązujących standardów i aktualnej wiedzy medycznej. W sytuacji stwierdzenia nieprawidłowości zostaną podjęte stosowne działania przewidziane w przepisach prawach i/lub postanowieniach zawartych z lekarzami umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych” – deklaruje dyrektor.

Bez dostępu do szczegółów leczenia

​Dyrektor odpowiedzi na temat podejmowanych przez lekarzy decyzji nie udzielił, zasłaniając się przepisami prawa i tajemnicą medyczną.

​„Z uwagi na ustawowy obowiązek ochrony prywatności, poufności i zachowania tajemnicy medycznej podmiot leczniczy nie może, bez odpowiedniej podstawy prawnej lub zgody pacjenta, przedstawiać wyników przeprowadzonych procedur wyjaśniających, publicznie potwierdzać i omawiać rozpoznań, badań ani opisywać przebiegu diagnostyczno-terapeutycznego dla uzasadnienia podejmowanych decyzji lekarskich” – argumentuje.

​Dyrektor wskazuje przy tym, że obowiązek zachowania tajemnicy wynika m.in. z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, a ochrona ta obowiązuje również po śmierci pacjenta. Jak podkreśla Grzegorz Kloc, status dziennikarza nie stanowi podstawy do zwolnienia z tej tajemnicy: „(…) status dziennikarza ani prowadzenie przygotowań do publikacji prasowej nie stanowią samoistnej podstawy prawnej do uzyskania informacji objętym tajemnicą medyczną. W związku z powyższym Szpital nie może w korespondencji prasowej ujawniać informacji pozwalających odtworzyć przebieg leczenia konkretnego pacjenta w zakresie objętym ustawową ochroną. Nie będzie też miał możliwości odniesienia się do publikowanych i przekazywanych mediom informacji, nawet jeżeli mogłyby one wymagać sprostowania lub uzupełnienia” – zaznacza dyrekcja.

​Jednocześnie szpital zwraca uwagę, że ograniczenia prawne mogą rzutować na odbiór całej sprawy w przestrzeni publicznej. „Ograniczenie to może powodować, że przedstawienie sprawy w przestrzeni publicznej przy wykorzystaniu wyłącznie informacji pochodzącej od jednej strony będzie niepełne, nieodzwierciedlające stanu faktycznego. Przekaz z jednej perspektywy może też niesłusznie kształtować negatywną opinię odbiorców o Szpitalu i narazić personel medyczny na nieuzasadnioną krytykę” – dodaje szef placówki.

​Komunikacja z rodziną na dalszym planie?

​Jednym z wątków podnoszonych przez rodzinę Kacpra Buckiego był brak jakiejkolwiek informacji ze strony szpitala w momencie, gdy stan 29-latka drastycznie się pogorszył i doszło do zatrzymania krążenia. Bliscy dowiedzieli się o tym wiele godzin po fakcie.

​Odpowiadając, dyrekcja przywołuje zapisy ustawy o działalności leczniczej oraz regulaminu organizacyjnego, wskazując jednak na specyfikę i realia pracy na oddziale ratunkowym: „Należy zauważyć jednak, że w realiach pracy personelu szpitalnych oddziałów ratunkowych zapis »w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez pacjenta osobę lub instytucję, lub przedstawiciela ustawowego« musi ustąpić miejsca konieczności realizacji najważniejszych zadań tego oddziału” – tłumaczy dyrektor.

​W oświadczeniu podkreśla, że priorytetem personelu w stanach nagłych jest zawsze ratowanie życia, a nie kontakt telefoniczny z bliskimi:
​„Organizacja i komunikacja z osobami bliskimi nie może opóźniać uzyskania pomocy medycznej w stanie nagłego zagrożenia – resuscytacji, diagnostyki, leczenia, ani przekazania pacjenta do jednostki zapewniającej wyższy poziom terapii, opieki itd. Informowanie osoby uprawnionej następuje co do zasady na jej wniosek, a w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci – tak szybko, jak pozwalają na to okoliczności kliniczne i organizacyjne oraz po prawidłowej identyfikacji odbiorcy informacji” – podsumowuje.

Dyrektor świdnickiego szpitala Grzegorz Kloc zgodził się udzielić jedynie odpowiedzi na pytanie o brak wypisu z SOR-u z 1 i 2 września, którego domagał się ojciec zmarłego. – Lekarze na oddziale ratunkowym pracują w systemie dyżurowym i na sporządzenie wypisu potrzebny był czas. Dokumenty zostaną przekazane w piątek, o czym ojciec pacjenta został poinformowany.

„Może inny Kacperek zostanie uratowany od cierpienia”

Ojciec zmarłego Kacpra zwrócił się o pomoc w wyjaśnieniu sprawy do działającego w szpitalu rzecznika praw pacjenta. Prędzej niż wyjaśnienia sprawy doczekał się ciosu, którego się nie spodziewał. Obsługa ambulansu złożyła zawiadomienie o znieważeniu podczas próby dostarczenia 29-latka do domu 1 września. – Wszystko policjantom wytłumaczyłem, pokazałem im nagranie. Przecież mnie tam nie było i szpital o tym wiedział! A po drugie, na nagraniu widać, jak wyglądało to przywiezienie mojego niekontaktującego dziecka! – dodaje Sylwester Bucki.

– Ja całe życie pracowałem dorywczo, nie znam się na prawie, nawet nie wiem, jak to napisać, ale ja to opowiem, opowiem prokuratorowi wszystko, co się wydarzyło i żeby może jakiś inny Kacperek przez to został uratowany od cierpienia – odpowiada Sylwester Bucki, pytany, czy zamierza zawiadomić prokuraturę. – Chcę, żeby ludzie usłyszeli, jak został potraktowany mój syn. To było takie dobre dziecko. Mówił, tato, kupimy „piecyk” i zagram ci na gitarze. Chciał iść na grzyby, atlasy zamówił przez internet. Mimo wszystko miał plany. A teraz tylko ciągle słyszę ten jego głos: tato, tato, boli…

Agnieszka Szymkiewicz